尤红, 孙亚朦, 张梦阳,｜
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中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2022年更新了《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》。与2019年版相比，2022年版指南强调更广泛筛查、更积极抗病毒治疗。为便于医务人员深入理解和更好地应用指南，现对2022年版指南的更新要点进行概述和解读。
中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》，随后分别于2010年、2015年和2019年进行修订和更新。近3年来，慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）的基础、临床和新药研究都取得了重要进展。为助力实现世界卫生组织（World Health Organization，WHO）提出的"2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁"的目标，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2022年组织国内有关临床、公共卫生和方法学专家，在2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称2019版指南）基础上，经6次全体专家讨论会和15稿反复修改，最终完成了2022年版的指南更新（以下简称本指南）
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本指南加强了对乙型肝炎扩大筛查的推荐力度。在2019版指南基础上，将"鼓励"筛查HBsAg调整为"应"筛查，同时提出"对一般人群均应该进行HBsAg筛查"，并列举出应特别重视筛查的高危人群和特殊人群。对筛查出的HBsAg阳性者，或已经开始抗病毒治疗的CHB患者，本指南推荐应尽可能采用高灵敏且检测线性范围大的HBV DNA检测方法（定量下限为10~20 IU/ml），有助于检出低病毒载量的患者，尽早开始抗病毒治疗或及时调整治疗方案。
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既往指南对慢性HBV感染自然史的命名主要参考免疫学概念来描述，如：免疫耐受期（慢性HBV携带状态）、免疫清除期（免疫活动期）、免疫控制期（非活动期）、再活动期等｜
本指南进一步明确了再代偿期肝硬化的定义。2019版指南中已提及了肝硬化再代偿期的概念，但未给出明确定义和诊断标准。本指南采用了国际上有关肝硬化再代偿的定义：在病因消除或控制的基础上，至少1年内不再出现腹水（不用利尿剂）、肝性脑病（不用乳果糖或利福昔明）、食管胃静脉曲张出血等严重并发症，伴肝功能稳定改善｜
为助力实现WHO提出的"2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁"的目标，提高HBV感染的治疗率并降低死亡率，本指南进一步扩大了抗病毒适应证，尤其强调对有潜在疾病进展风险的患者要及时开始抗病毒治疗。
大型队列研究提示，有肝硬化或肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）家族史的CHB患者发生HCC的风险显著升高（比值比= 32.9）｜
与2019版指南相同，本指南仍首先推荐选择强效低耐药NAs抗病毒治疗。除仍包括恩替卡韦（entecavir，ETV）、富马酸替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（tenofovir alafenamide fumarate，TAF）外，还将艾米替诺福韦（tenofovir amibufenamide，TMF）列为一线推荐药物。TMF肝细胞靶向性较高，已发布的III期临床试验显示，TMF安全性较好，治疗96周后TMF病毒学应答率与TDF相似｜
考虑到停药后病毒学复发、临床复发率高，大部分患者需要长期NAs治疗｜
NAs和聚乙二醇干扰素（peglated interferon，Peg-IFN）的联合应用，可在强效抑制病毒、恢复宿主免疫应答方面发挥协同效应，提高临床（功能性）治愈率。有关研究显示，干扰素治疗前HBeAg阴性且HBsAg低水平（< 1 500 IU/ml）的患者更有可能实现临床（功能性）治愈。治疗早期病毒学应答情况（治疗24周时HBsAg < 200 IU/ml或下降> 1 log10IU/ml）可以预测联合治疗48~96周HBsAg清除｜
在既往指南中，慢性HBV感染者的监测和随访管理原则，主要根据患者的自然史分期、抗病毒治疗的用药以及抗病毒治疗是否结束来制定。考虑到定期筛查和监测对提高HCC早诊率、降低病死率有重要作用｜
2019版指南推荐对应用NAs治疗48周后应答不佳（HBV DNA > 2×103IU/ml）的患者，排除依从性和检测误差后，可调整NAs治疗。近年来有大量证据表明，治疗48周后低病毒血症（HBV DNA可检出，但< 2 000 IU/ml），仍是CHB疾病进展（包括肝纤维化进展、发生肝硬化失代偿事件及HCC）的危险因素，需要引起重视十、治疗儿童患者更积极｜
2019版指南仅推荐进展期肝病或肝硬化患儿及时进行抗病毒治疗。我国研究显示，既往临床诊断为免疫耐受期的患儿（ALT < 1.5×ULN，HBeAg阳性，HBV DNA≥107IU/ml）高达90%肝穿刺组织学检查显示有一定程度的炎症和/或纤维化。1~7岁免疫耐受期患儿接受干扰素序贯联合拉米夫定治疗后可显著提高HBV DNA阴转率、HBeAg血清学转换率和HBsAg清除率[28,29]。基于此，本指南建议对于HBV DNA阳性，ALT < ULN的患儿进行肝组织学评估，如肝脏组织学分级G≥1，应抗病毒治疗；对于年龄1~7岁的患儿，即使缺少肝脏病理学检查结果，在充分沟通及知情同意的前提下，也可考虑抗病毒治疗。使用抗病毒药物和方案参照儿童进展期CHB。
综上所述，本指南以国内外慢性HBV感染的基础、临床和新药研究进展为依据，以更广泛筛查、更积极抗病毒治疗为原则，在2019年版指南基础上进行了更新而成，对相关概念的定义和处理原则更加明确和具体，可操作性更强，以期为我国CHB的预防、诊断和治疗做出应有的贡献。
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